Comencé a escribir esta entrada - o, más bien, a realizar el análisis que ahora os presento - el mismo lunes día 3 de julio, poco después de tener conocimiento del horrible accidente de la línea 1 del metro de Valencia que costó la vida a 42 personas. No me cabía en la cabeza que en nuestro país tuviera lugar un suceso como éste, más propio - me parecía - de un país en vías de desarrollo que de la, según algunas fuentes, octava potencia económica del mundo.
Casi sin darme cuenta, empecé a recortar las noticias que sobre el accidente publicaban esos días los primeros periódicos nacionales, principalmente El País y el ABC. De las lecturas del texto de los artículos fui entresacando, literalmente, pequeños "retazos" de la "realidad actual" con los que fui construyendo la cadena de causa-efecto que condujo a tan desgraciado accidente. Este trabajo me ha llevado algo más de una semana, aprovechando los escasos ratos "libres" de que dispongo. Aunque no me siento especialmente satisfecho del resultado, creo que es un análisis bastante acertado de lo que ocurrió. Lo encontraréis en el documento pdf de tres páginas que podéis descargar AQUÍ.
La causa de mi insatisfacción descansa en que las evidencias dan alas a mi intuición, que se adelanta a sacar conclusiones preocupantes... cuya veracidad no estoy en condiciones de demostrar. Tal vez otros puedan hacerlo por mí. Por ejemplo, estoy convencido de que la política económica de la entidad pública gestora del metro, la FGV - traducida en decisiones tales como la elección de un sistema de seguridad más antiguo e ineficaz, pero 40 veces más barato o la menor inversión realizada en el mantenimiento de las infraestructuras de la línea 1 en estos ultimos años - ha jugado un papel decisivo en el accidente. Esto se deduce del análisis realizado con los datos que conocemos, tal y como aparece reflejado en el Árbol de la Realidad Actual que os presento. Pero lo que no sé, aunque tengo mi propia teoría, es la razón por la que la línea 1 de metro recibe menos inversión que las otras, siendo como es la que más ingresos reporta. Parece que desde la selección en febrero de 2004 de Valencia como sede de la Copa América las prioridades de inversión de la FGV se orientaron a las líneas de metro más "vinculadas" a ese proyecto, como la 5... ¿pero cómo se explica la menor inversión en años anteriores? La línea 1 de metro, la más antigua, la 2ª en número de pasajeros transportados, es la cenicienta de la red de metro valenciana. ¿Por qué?.
Aunque el titular de Transporte de la Generalitat Valenciana insistía
ayer mismo en que el «único motivo» que explica el accidente fue el
«exceso de velocidad», y calificó de adecuada la seguridad de la línea,
el análisis que os presento demuestra que eso no es cierto. El "exceso de velocidad" es necesario para explicar el accidente, PERO NO ES SUFICIENTE.
Era necesario que se dieran otros factores adicionales, el más
importante de los cuales es que los sistemas de seguridad fueran
incapaces de detener el tren en marcha, como así fue - algo que, en mi
opinión, ocurrió porque no eran los sistemas adecuados. En estos
momentos, con la información de que dispongo, tiendo a creer que la
responsabilidad última de este accidente recae sobre los que tomaron la
decisión de ahorrar en el mecanismo de seguridad en un trayecto
denunciado repetidas veces como peligroso por conductores y usuarios.
Subestimaron el riesgo - un riesgo que se ha ido acrecentando año tras
año a causa de las políticas de inversión adoptadas. Todos cometemos
errores.
Claro que tal vez el problema de fondo, al que no he podido llegar con mi análisis, resida en que las decisiones de inversión en los servicios públicos no obedecen siempre a criterios puramente técnicos - pej, de ingeniería o demográficos. Me intranquiliza la idea de que - por ejemplo - las prioridades en materia de seguridad del transporte sean fijadas por políticos o por personas designadas a dedo por éstos, en vez de por ingenieros y/o gestores competentes, conocedores de su oficio. Me aterroriza la idea de que criterios banales, como la necesidad de "apuntarse un tanto" en la escena internacional, pesen más que cuestiones como la fiabilidad de los sistemas. Y no estoy hablando de ningún partido en particular, por favor.
Con respecto del documento que os adjunto, se trata de un Árbol de la Realidad Actual que he verificado haciendo uso de las Categorías de Reserva Legítima. Recordad que SE LEE DE ABAJO HACIA ARRIBA, que las elipses amarillas representan un "Y" lógico y que la fórmula de lectura es "Si... Y Si..., entonces..." donde los puntos suspensivos representan a los elementos de la realidad actual - los cuadrados con texto.
KlausMaría, muchas gracias por las molestias que te estás tomando ayudándome a poner a punto este - modesto - análisis del accidente de metro de Valencia. Aprovecho para comentarte que he estado pensando en lo que decías en tu primer comentario con relación a la "inversión" y las partidas presupuestarias asignadas a mantenimiento y creo que tienes razón, no deberían identificarse una con otra así como así. Le daré una vuelta a ese punto.
Estoy de acuerdo en lo que comentas sobre el sesgo de los medios de comunicación. Precisamente, intentando minimizarlo recurrí a dos periódicos de ámbito estatal - no local - y situados en extremos opuestos del "continuum" izquierda-derecha. Reconozco que hay un factor añadido de gusto personal, puesto que son los periódicos generales que compro habitualmente. Es un tema endemoniado el de la objetividad de la prensa.
Con respecto de tus comentarios,
116 - El conductor...
Bien, en este punto me limito a señalar un hecho clave, sin el cual, en efecto, no se hubiera producido el accidente. Se podría decir que éste fue ocasionado por un fallo humano, pero como creo que queda demostrado en el árbol, este fallo es necesario, pero no suficiente. Además, decir que es un fallo humano es como decir que el accidente ha tenido lugar por que el tren circulaba con exceso de velocidad - estas son causas inmediatas, pero no las causas últimas o fundamentales, que son las que deberíamos aspirar a identificar.
Con respecto de las prácticas habituales en lo que a localización de balizas se refiere, parece ser que, en efecto, lo habitual - al menos en España - es colocarlas a la entrada o salida de las estaciones. Sin embargo, en la información publicada se dice que los sindicatos habían advertido hacía años de la conveniencia de incluir otra baliza justo antes de entrar en la curva del accidente. No he podido confirmar la veracidad de esta afirmación - más que nada por falta de tiempo.
Con respecto de la entidad 148, pues tres cuartos de lo ya dicho... se incluye en el árbol porque si no, no se explica/entiende la magnitud del desastre. ¿Son habituales los cinturones en el metro? No. ¿Deberían serlo? Mmmm... pues no sé.
Posted by: Mario | 08/28/2006 at 01:12 PM
Mario, te agradezco la matización. Y en ningún momento pongo en duda que hayas desarrollado el modelo de forma tendenciosa. Sólo apunto a que los datos de los que partes podrían estar ya sesgados (exactamente igual de sesgados que los de orientación política distinta).
En cuanto al análisis en si mismo veo dos cosas que no me acaban de cuadrar:
116.- El conductor no detiene el tren...
el conductor es el sistema de seguridad último (en caso contrario, ¿para qué queremos un conductor?, podríamos usar trenes totalmente automáticos). Entonces, ¿falló el conductor o no?, ¿fue un fallo humano o no?.
118. La palanca de velocidad está al máximo desde la salida de la estación en Plaza de España...
Nuevamente el conductor, ¿porqué está al máximo si tendrá que frenar muy poco después?. ¿Fallo mecánico?... la palanca es accionada por el conductor.
Y un apunte final: se ha hablado mucho de balizas que hubiesen cubierto el evidente fallo humano, pero ¿cuál es la práctica considerada habitual y correcta?, ¿cuáles son los criterios de seguridad comunmente aceptados?... ¿incluyen esa baliza?: si es así hay negligencia, si no, el fallo humano era difícilmente evitable.
Curiosamente el punto:148 apunta a que los pasajeros en el metro van sueltos y esa es la causa de la mayoría de las muertes al ser succionados por las ventanillas rotas. ¿Podríamos igualmente decir que cinturones de seguridad hubiesen salvado las vidas de estas personas?... seguramente. Pero ¿son los cinturones un sistema de seguridad habitual en el metro?... me temo que no.
Posted by: KlausMaria | 08/16/2006 at 02:20 PM
KlausMaría,
Las cifras están al alcance de cualquiera, puedes buscarlas tú mismo. Pero "te concedo" que mezclar Copa de América - o visita del Papa - con accidente del metro es bastante ruin ;-)
Posted by: Mario | 07/27/2006 at 12:14 PM
Bonito análisis, aunque claro, todos los datos están sacados de El País y el ABC... ;-) ¿sería diferente el restulado con datos de El Mundo y Las Provincias?.
Lo digo más que nada porque a falta de cifras la afirmación de que la línea 1 es la de menor inversión y mayor uso me parece al menos dudosa. La identificación de inversión y gasto de mantenimiento y reparación me parece aun más dudosa.
Eso sí, la conclusión no tiene desperdicio: La Copa America responsable de 42 muertes. ¿Lógica o demagógica?
Posted by: KlausMaria | 07/27/2006 at 10:29 AM
Todo es mucho más sencillo, y ya está más que dicho. En la sociedad de la comunicación, las "personas" no son más que máquinas procesadoras. ¿Qué le importan 40 más o menos a políticos que no son más que mercenarios y esclavos del capital y de sus YOES ansiosos de estatus?
Posted by: José Luis | 07/14/2006 at 10:40 AM
Muy buen trabajo, Mario.
A ver si tengo tiempo para incarle el diente al "unverso TOC". Ofrece muchas posibilidades.
Y tal y como están las cosas, andar dando culpables... Tienes unos huevos que ni el caballo de Carlos III.
(Nota del comentarista: la expresión típica en Madrid es "tienes más huevos que Espartero" y viene del tamaño de los susodichos del CABALLO de la estatua de Espartero. Si no recuerdo mal, son 23 cm de diámetro. Hace unos años se inauguró la estatua ecuestre de Carlos III. El tamaño de los respectivos es de 26 cm de diámetro. Esto debería haber dado lugar a la expresión renovada: tienes más huevos que Carlos III. Yo me he quedado en un punto medio)
Posted by: Enrique | 07/13/2006 at 11:29 AM
No sé si lo de que el abogado del diablo sonaba a mí será por lo de abogado del diablo o por lo del análisis coste-beneficio.
En cualquier caso, me parece que el análisis es muy completo, y seguramente muy aproximado a la realidad.
Las decisiones políticas tienen sin duda criterios mucho más elevados que la simple seguridad de las personas... como su reelección a los cuatro años, faltaría más.
Por último, respecto a los criterios de inversión, me temo que el coste-beneficio con vidas humanas tiene todo el sentido. Si el presupuesto es limitado, entre dos posibles inversiones debería primar aquella que elimine un riesgo mayor.
El riesgo se debe entender como un factor compuesto por el impacto que tendría una situación multiplicado por la probabilidad de que ésta ocurra. Una causa de bajo impacto, pero con altas probabilidades de suceder, puede resultar más arriesgada que una con alto impacto pero escasas posibilidades de suceder.
En este caso, el problema es que dudo mucho que se hiciese este ejercicio. No tomar medidas por no analizar, no es lo mismo que analizar la situación y determinar que el riesgo es asumible.
Esto último se puede y debe hacer en ocasiones, aunque la realidad haga que se dé esa circunstancia altamente improbable. El análisis a posteriori de lo altamente improbable que resultaba un sucedido sólo demuestra imprevisión. La decisión debería haberse tomado a priori con criterios técnicos y haber quedado documentadas las razones para un caso como el presente.
Por otro lado, al analizar los riesgos también se pueden encontrar distintas formas de afrontarlos. Quizás el sistema de frenado 40 veces más caro no se justificaba, pero alargar la pared a la salida de la curva podría haber resultado mucho más barato y ser "suficiente" para reducir el impacto notablemente, y por lo tanto el nivel de riesgo.
Posted by: Jaizki | 07/13/2006 at 11:15 AM
Abogado, suenas como mi compadre Jaizki.
El árbol de la realidad actual (CRT) NO es un "análisis coste-beneficio" hecho "a posteriori", no mezcles conceptos, please. El CRT es una estructura lógica diseñada para representar la ‘realidad’ de un sistema en un momento dado. Representa la cadena causa-efecto más probable, sacando a la luz las relaciones entre los síntomas observados y las causas raíz. Es decir, pretende describir cómo ocurre lo que observamos. En este sentido, creo que cumple su función perfectamente. Pero no es una herramienta de identificación - ni mucho menos evaluación - de riesgos.
Si quieres hacerte una idea, a priori, de cómo puede fallar un sistema, TOC te propone el uso de la Rama Negativa (NB), pero tienes herramientas aún más adecuadas, como el análisis modal de fallos, efectos y criticidades (AMFEC) o los árboles lógicos de fallos y errores (una metodología de la que hice uso intensivo en otra vida...).
El propósito que persiguen el CRT por un lado y/o el AMFEC, etc, es distinto; el conocimiento con que se parte de la situación en uno y otro caso también es distinto y los resultados, como es natural, son distintos. Pero es que no son comparables.
Disquisiciones metodológicas al margen, si me preguntas si se podía haber imaginado que esto podía ocurrir, mi respuesta es sí, sin duda. También
es cierto que la probabilidad de ocurrencia simultánea de ambos fallos sería estimada como muy baja. Pero amigo... cuando se trata de vidas
humanas, cualquier probabilidad mayor de cero debería considerarse seriamente. Además, leer la expresión "coste-beneficio" junto a "vidas
humanas" me da arcadas. ¿A tí no?
Posted by: Mario | 07/13/2006 at 11:03 AM
¿Es la lógica a priori la misma que a posteriori?
¿Cuál es la probabilidad de que factor técnico y factor humano fallen simultaneamente?
¿Que valor tiene una vida $$$ desde la perspectiva de un análisis coste-beneficio?
¿Podría suceder que utilizando un análisis coste beneficio el análisis a priori fuera diferente que el que realizas a posteriori?
Posted by: Abogado del Diablo | 07/13/2006 at 11:03 AM
Comparto plenamente el comentario de Joserra: los políticos sólo miran por ellos mismos.
Además, siempre se repite el mismo esquema:
-Los políticos encargan un estudio que deduce que fue un fallo humano (sobre todo cuando el conductor está muerto y no se puede defender).
-Los sindicatos dicen que se informó varias veces.
Creo que el problema es la disolución de la responsabilidad.
-Los técnicos, lo mismo.
-Los políticos muestran a un niño símbolo de la tragedia.
-Todo el mundo a llorar.
-Los políticos prometen un plan de actuación.
Posted by: Alberto | 07/13/2006 at 11:02 AM
Pues soy más pesimista en este tema. :(
Una vez que te metes en "razones de políticos" te vas enfangar de tal manera que no hay manera de saber las causas reales. De repente nadie se acuerda de lo que hizo, o le tiran el marrón a alguno que pasaba por ahí, o mentirán en comisiones de investigación...
En fin, que mucha fé no tengo en estos políticos que nos han "tocado".
Posted by: joserra | 07/13/2006 at 11:01 AM
Hombre Joserra, yo pienso que sí, que se puede llegar al problema de fondo identificando y siguiendo las cadenas de causa y efecto de la situación... siempre y cuando dispongas de todos los eslabones - o de una mayoría suficiente para deducir los que falten ;-)
En mi caso, ni dispongo de todos ni son suficientes para llegar al problema de fondo, lo reconozco. Sólo puedo identificar algunas causas "raíz".
Posted by: Mario | 07/13/2006 at 11:01 AM
¿es que realmente se podría llegar al problema de fondo con un análisis lógico?
Si las decisiones las toman los políticos, se rompe la cadena "lógica" de acciones. por que como bien dices creo que les pesan más otro tipo de consideraciones: la apariencia, los favores debidos,...
Triste, pero cierto, me temo...
Posted by: joserra | 07/13/2006 at 10:58 AM